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    访谈主题: 城乡居民医疗保险补偿政策
    访谈时间: 2018-03-12
    嘉宾姓名: 合疗办主任李伟
    访谈简介: 住院补偿起付线和补偿比例分别是: 一级定点医疗机构起付线为150元,补偿比例为85%;二级定点医疗机构起付线为400元,补偿比例为75%;市三级定点医疗机构起付线为2000元,补偿比例为65%;省三级定点医疗机构起付线为3000元,补偿比例为55%;中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童及大学生的补偿比例统一提高5个百分点。
                                                 
    各位网友、各位观众:大家好!

    “在线访谈”是加强政府与公众互动交流、建立健全网上沟通机制的重要内容和有效手段。按照区委、区政府安排部署,“陕西高陵”门户网站将定期开展“在线访谈”栏目。

    通过公开征集访谈主题、关注舆论热点、收集汇总互动信件等渠道,聚焦群众关心的热点和焦点问题,组织相关专业人员进行解答,为公众提供权威性的政策解读,引导公众参与政府公共管理,保证合理化建议及时处理和反馈。

    访谈内容将在陕西高陵门户网站和高陵电视台同时公开。

    主持人:合疗报销封顶线为多少?住院患者报销起付线和报销比例为多少?

    嘉宾:合疗报销封顶线设定为每人每年25万元,住院和门诊慢性病合并计算封顶线。

    住院补偿起付线和补偿比例分别是:

    一级定点医疗机构起付线为150元,补偿比例为85%;二级定点医疗机构起付线为400元,补偿比例为75%;市三级定点医疗机构起付线为2000元,补偿比例为65%;省三级定点医疗机构起付线为3000元,补偿比例为55%;中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童及大学生的补偿比例统一提高5个百分点。

    补偿办法:参合患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后,按比例补偿。

    主持人:外出务工、探亲、居住患者如何补偿?跨年度如何补偿?

    嘉宾:(1)在西安市市域外就诊的参合患者,应选择当地各级医保定点医疗机构就诊(急诊除外),出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准执行,在非定点医疗机构住院的不予报销。补偿标准:一级、二级、三级医疗机构起付线分别为500元、1500元、5000元,补偿比例分别为80%、60%、40%,不能确定医院级别的按三级标准执行。急诊入住非定点医疗机构,出院时按照同级定点医疗机构非单病种补偿标准计算后,再按70%予以补偿。

    (2)跨年度患者住院费用按出院日期结算,执行第二年的补偿政策及相关规定;未连续参合患者住院费用报销执行参合当年的补偿政策及相关规定。

    主持人:恶性肿瘤放化疗如何补偿?结核病、精神病如何补偿?

    嘉宾:(1)恶性肿瘤患者同年度在同一家医疗机构住院连续放、化疗治疗的,只设一次起付线,后续放、化疗时不再设置起付线。

    (2)普通结核病住院病人,在三级综合(专科)定点医院报销比例提高到70%;三级综合(专科)定点医院精神类疾病住院患者起付线降低到500元,报销比例仍执行三级医院标准。

    主持人:外伤住院患者如何补偿?院前抢救费用如何补偿?院外检查如何补偿?

    嘉宾:(1)外伤病例实行先公示、后补偿,按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。存在第三方责任者的,不予补偿。

    (2)同一定点医疗机构住院前三天观察室、急诊室、抢救室(含门诊死亡病历)产生的医疗费用中合规费用全部纳入补偿范围,按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。

    (3)住院期间,因本院不具备条件,经本院同意并按要求填写《西安市高陵区城乡居民院外大型检查申请单》,在被申请医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。

    主持人:门诊费用如何报销?

    嘉宾:(1)参合患者在区内街办卫生院及定点村卫生室门诊就诊,补偿比例分别为70%、80%。封顶线设为150元/人,家庭参合人数×150元为每户封顶线,实行按户封顶、全家通用、取整兑付。

    (2)我区参合患者,到西安市市域内69家新农合协议定点城市公立医院门诊就诊,产生的门诊诊查费用中新增部分全额纳入门诊统筹报销。

    主持人:《慢性病证》如何办理?需要什么资料?门诊慢性病分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类,报销标准和程序是什么?

    嘉宾:(1)申请人办理《慢性病证》需要携带合疗证、户口本、身份证、合疗当年缴费票据、二级及以上医院住院病历复印件,到户口所在地卫生院合疗科接受初审。初审合格的,卫生院合疗科按要求逐项填写《西安市高陵区新型农村合作医疗门诊慢性病申请审批表》,并与申请人提供的病历资料、1寸彩色照片2张一并装入专用档案袋,到相应鉴定专家鉴定,通过鉴定的由专家在《申请审批表》上写明意见。通过专家鉴定的,患者将专用档案袋上交区合疗办进行办理《慢性病证》,区合疗办业务大厅2号窗口当即为患者办理《慢性病证》。自发放之日起患者按有关规定享受慢性病门诊费补助待遇。

    (2)门诊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类封顶线分别为2万元、8000元、5000元。

    ①实行凭票定额补偿,补偿比例为65%。

    ②补助办法:患者就医诊疗必须在当年统筹期内及省、市合疗定点、区内的卫生院及二级以上医疗机构进行。患者报销时凭医疗机构开出的有效发票、处方、合疗证、合疗缴费票据、慢病证、身份证件申请补助。

    ③不予补助范围:超出药品目录以外的药品费用;与所鉴定疾病治疗无关费用;在非定点医疗机构用药、治疗发生的费用;鉴定前所发生的医疗费用。

    主持人:新农合在技术转诊方面有何规定?

    嘉宾:新农合实行双向转诊制度,到三级定点医疗机构就诊须持二级定点医疗机构转诊单。未经转诊直接到三级医疗机构就诊的患者,在原补偿比例的基础上下降30个百分点予以补偿。孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者,恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、特殊病(结核病,传染病及精神病等)及眼科患者,无需转诊,产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准进行补偿。

    在二级定点医疗机构住院治疗,因病情需要上转的参保患者,三级定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分;康复期下转者,取消下级定点医疗机构起付线。

    主持人:新农合在健康扶贫方面对贫困人群有没有优惠政策?具体是什么?

    嘉宾:有。凡经我区脱贫办和民政局认定的生活困难人员(含建档立卡贫困人员、农村特困供养人员、农村低保对象),有以下优惠政策:(1)在社区卫生服务中心、街办卫生院及一级定点医疗机构就诊,不设起付线,合规费用全额纳入报销;

    (2)在各级各类定点医疗机构就诊,符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例,在现有报销比例基础上提高10个百分点,一级定点医疗机构不突破90%;(3)在社区卫生服务中心、卫生院,社区卫生服务站、村卫生室门诊就诊时,产生的一般诊疗费(即门诊挂号费、诊查费、两天注射及门诊静脉输液费、药事服务费)全额报销,取消个人负担部分;(4)生活困难人员所患新农合确定的38种门诊慢性病,封顶线提高20%,Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类封顶线分别为24000元、9600元、6000元;(5)参合生活困难残疾人新农合基本报销范围,在已有运动疗法等9项残疾人康复项目基础上,将康复综合评定等20项康复项目纳入农村参合贫困残疾人新农合基本报销范围;(6)放宽农村健康生活困难对象中的14周岁以下残疾儿童住院转诊条件,首次住院转诊需按照分级诊疗要求和规范执行,后续治疗和康复治疗只需要在当地合疗经办中心备案即可;(7)生活困难人员,在各级各类新农合定点医疗机构就诊,开通“绿色通报”,实行零住院押金,办理入院手续不缴纳预付款,即“先诊疗后付费”;出院结算方面,生活困难人员在西安市及我区的定点医疗机构实现新农合、大病保险、民政医疗救助“一站式”即时结算,患者只需支付自负医疗费用即可;(8)生活困难人员基本医保报销完成后,符合大病保险的,进入大病保险范围,其起付线按3000元执行。

    主持人:健康扶贫的“四重保障”是什么?医疗保障“一站式”结算指的是什么?在哪些医疗机构可以实现?贫困人员新农合、大病保险和民政医疗救助前三重保障补偿结束后,第四重保障政策是什么?由哪个单位负责?办理地点在哪?

    嘉宾:(1)健康扶贫的“四重保障”指的是我区的建档立卡贫困人员在医疗保障方面可以享受四重报销政策,第一重即新农合,第二重即大病保险,第三重即民政医疗救助,第四重即健康扶贫医疗补充保险。也就是说对于建档立卡贫困人员只要在新农合定点医疗机构住院后,其合规费用报销比例可达到90%以上,甚至可全部报销。

    (2)医疗保障“一站式”结算是指我区参合人员在西安市和高陵区所有的定点医疗机构住院,出院时新农合、大病保险这两项报销可一次性在医疗机构完成。在我区参合的生活困难人员,也就是经区脱贫办确定的建档立卡贫困人员、经区民政局确定的农村特困供养人员、农村低保对象这三类人员在西安市和高陵区所有的定点医疗机构住院,出院时新农合、大病保险、民政医疗救助这三项报销可一次性在医疗机构完成。

    (3)建档立卡贫困人员经新农合、大病保险和民政医疗救助前三重保障补偿结束后,第四重保障健康扶贫医疗补充保险的报销政策是:在保险期间内,住院或门诊(指被保险人中恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药等门诊特殊病种给予赔付;新农合中基本医疗保险中规定的22中大病门诊)发生的医疗费用,经新农合、大病保险、民政医疗救助基金按规定报销后的个人自付费用,被保险人属建档立卡低保贫困户,不设起付线,合规部分费用由保险公司按100%比例给付保险金。被保险人属于一般贫困户的,设置3000元起付线,剩余合规部分费用由保险公司按100%比例给付保险金。

    (4)2017年高陵区建档立卡贫困人员健康扶贫医疗补充保险由中国人寿保险股份有限公司高陵支公司具体负责,补偿办理地点在高陵区合疗经办大厅5号窗口,咨询电话:86913960。

    主持人:住院报销需要什么资料?

    嘉宾:1.住院费用发票原件(报销票据的要求:统一有财务部门监制章的“收据联”或有税务部门监制章的“发票联”作为唯一合法的补助凭证);2.诊断证明(盖诊断证明专用章);3.住院费用总清单(盖章);4.住院病历复印件(盖章、含病历首页、续页、入院记录、出院记录、手术记录、长期医嘱、临时医嘱);5.转诊单(不需要转诊的情形除外);6.合疗证及本年合疗缴费票据;7.户口本、患者身份证、户内人员银行卡(非直通车报销);8.住院分娩的需要在街镇卫生计生部门进行生育登记,凭生育登记号正常报销;符合再生育条件的,提供《再生育证》;9.外伤患者除以上资料外需提供《西安市高陵区新型农村合作医疗住院患者外伤原因核查、公示表》。

    主持人:大病保险报销由哪个单位来负责?报销时需要什么资料?如何报销?办理地点在哪?

    嘉宾:(1)高陵区的新农合大病保险报销由中国人寿高陵分公司负责,在我们区合疗经办大厅设置窗口统一办理业务。

    (2)报销时需要以下资料:①居民身份证或户口本原件(审核后退回)及复印件;②《新型农村合作医疗证》复印件;③诊断证明复印件;④住院费用结算发票原件;⑤住院费用明细清单;⑥医保结算单原件;⑦参合人员银行卡或存折复印件;⑧其它必要材料。

    (3)报销办法如下:

    (合规医疗费用-基金补偿-年度内医疗机构最高起付线-10000元)×给付比例

    分段范围

    给付比例

    5万元(含)以下

    50%

    超过5万元(不含)至10万元(含)

    60%

    超过10万元(不含)以上

    80%

    (4)新农合基本医疗保险规定的22种大病门诊,纳入大病保险赔付范围。

    (5)大病保险补偿办理地点在高陵区合疗经办大厅5号窗口,咨询电话:02986913960。

    主持人:新农合门诊、门诊慢性病、住院和大病保险补偿业务的截止日期是每年的什么时候?

    嘉宾:以上补偿业务的计算期间都是每年公历的1月1日至12月31日止。其中新农合门诊统筹补偿业务的截止日期是每年的12月31日,门诊慢性病、住院以及大病保险补偿业务的截止日期延长到次年的3月31日。

    主持人: 合疗经办中心都采取了哪些便民措施服务群众?

    嘉宾:首先我们落实了首问负责制、限时办结制、一次性告知制,层层落实责任,让群众少跑冤枉路,确保服务效率与质量。在“直通车”、“即报即审”制度基础上,业务大厅共开设5个服务窗口,所有业务在资料齐全的情况下都能即时办结,我们努力做到让群众最多跑一次,比如非直通车定点医疗机构的住院报销、办理慢性病证、更换、补办合疗证、打印条码、信息修订等。

    我们继续实行免费复印业务,免费为参合患者复印报销所需资料,减轻患者负担、方便患者;坚持义务为群众提供病案资料查找工作,避免群众往返省城。

    我们合疗经办中心全体工作人员本着全心全意为人民服务的宗旨,以“店小二”的精神,努力为全区23万参合群众提供五星级的服务。

    合疗经办中心业务大厅地址:高陵区文卫路132号,业务咨询电话:02986916669  监督投诉电话:02986911102。欢迎广大群众进行咨询和监督。